I Politiken d. 12. marts kunne man læse den glædelige nyhed, at vi som skatteborgere nu får 15% mere aktivitet ud af landets hospitaler for hver skattekrone vi betaler, sammenlignet med 2006. Det store fokus på aktivitetsforbedringer har dog konsekvenser for kvaliteten af hospitalopholdet. Projektchef på Det Nationale Institut for Kommunernes og Regioners Analyse og Forskning (Kora) Jakob Kjellberg siger: »Vi er alle efterhånden klar over, at vi har haft et ekstremt fokus på aktivitet frem for det rigtige patientforløb, hvad der skal laves, og hvordan det gøres bedst; Altså kvaliteten. Det har været fortrængt i en periode, hvor vi har skullet få systemet til at producere mere og hurtigere. Og det er lykkedes«. Samtidig kan man læse formanden for de Danske Regioners sundhedsudvalg sige: »Vi har fået meget for vores skattekroner, men vi skal have flyttet fokus fra produktivitet til kvalitet«.

Det lyder umiddelbart som om, at vi som borgere må acceptere, at der er et bytteforhold i relation til aktivitet og kvalitet. Vi må altså acceptere, at vi enten har hospitaler, der laver mere hurtigere, men til dårlig kvalitet, eller hospitaler, der laver mindre langsommere, men til høj kvalitet.

I forlængelse af dette har man også de sidste par måneder kunne hygge sig med nyheder omhandlende 1813-akuttelefonen i Region Hovedstaden. Den nye vagtlægetelefon, der er organiseret i et klassisk front-og backoffice design, med sygeplejersker i første linje og læger i anden linje, og som har fået store offentlige øretæver for at have for lange ventetider på telefonen. Endnu et klassisk set-up, hvor aktivitetsmålingen er i højsædet. Fokus på køtider på telefonen fører hurtigt til et fokus på, hvor hurtigt læger og sygeplejersker kan tage telefonen samt hvor lang tid, de bruger på telefonen. Ved at reducerer disse to tider, tænker man, at man kan minimere køerne på telefonen. Et logisk argument, tænker du nok, men nej.

Disse to tilfælde fra det offentlige sygevæsen er begge grelle (men almindelige) eksempler på, hvordan det klassiske ledelsesparadigme kommer til udtryk i et fokus på aktivitetsstyring. Logikken er åbenbar: Man arbejder i et servicemiljø. I et servicemiljø er den største omkostning medarbejdernes lønninger. Medarbejdernes lønninger er prisen for deres tid. Derfor skal man sikre, at man udnytter deres tid mest muligt. For at gøre dette, må man definere, hvilke aktiviteter, man gerne vi have medarbejderne til at udføre. Derefter kan man måle dem på, hvor hurtigt, de udfører dette. Og når man kan måle dem på det, kan man styre dem efter det målingen viser, så man kan presse dem til at udføre mere hurtigere. Hvis man opnår dette siger logikken, at man har minimeret aktivitetsomkostningerne (enhedsomkostningerne).

Hvis du synes, at dette lyder påfaldende meget som Frederick Taylor’s tilgang til optimering at produktiviteten i bilproduktionen i starten af 19. hundredetallet, så har du fuldstændig ret.

Aktivitetsfokuset hører til i det, John Seddon kalder ’the core paradigm’ – ’kerneparadigmet’ – i forhold til ledelse af serviceorganisationen. Det er en tilgang baseret på de samme principper, som herskede i masseproduktionen i de tidlige dage. Da serviceindustrien voksede voldsomt i 70’erne kiggede man mod produktionen for inspiration til ledelse, og det har betydet, at ledere i serviceorganisationen stadig den dag i dag søger at designe og lede servicen ud fra følgende spørgsmål:

– Hvor meget arbejde kommer ind?
– Hvor mange medarbejdere har jeg?
– Hvor lang tid tager de om at udføre arbejdet?

Disse spørgsmål får ledere til at tænke på deres job som ressource- eller kapacitetsledelse, og i bestræbelsen på at minimere omkostninger i driften udføres følgende aktivitetsforbedrende initiativer:

– Reducere gennemsnitlige aktivitetstider (vha. forretningsgange, støtteværktøjer i arbejdet, call coaching og targets)
– Anvende IT til at erstatte, støtte eller kontrollere servicemedarbejderen
– Outsource aktiviteter til organisationer/økonomier med lavere omkostninger
– Øge funktionel specialisering, siloopdeling (for at reducere uddannelsesomkostninger)
– Standardisere arbejdsprocesser
– Anbringe samme type arbejde i back-office fabrikker.

Problemet med ovenstående fokus er blot, at det ikke fungerer særligt godt i en servicesammenhæng, da det understøtter ledelse af produktion, hvor udfordringen består i at udføre arbejdet mere og mere ensartet. Dette står i skarp kontrast med et servicemiljø, hvor variationen af det, man håndterer (kundernes behov, hvad der er vigtigt for dem, kundernes efterspørgsel), er uendeligt varieret, og resultatet af at anvende ledelsesmetoder, der ignorerer variation er altid større spild og dårlige kundeoplevelser.

Det standardiserede fokus på måling af aktivitet misser således pointen på et særdeles vigtigt punkt, da antagelsen er, at al aktivitet er værdifuld, og at al forbedring af aktivitet (produktivitetsforbedring) er godt. Men sagen er den i service, at ikke al aktivitet er værdiskabende fra kundernes perspektiv. Det, der er vigtigt for den produktivitetsfokuserede serviceorganisation (måling af, hvor lang tid enkelte aktiviteter tager, måling af køtider, måling af, hvor meget arbejde, der udføres, osv.) er oftest vidt forskellig fra dét, der er vigtigt for borgerne i forhold til deres behov (modtage den korrekte behandling ifht. behov rigtigt første gang, hver gang). Dette skaber en konflikt i organisationen mellem dét, der er vigtigt for organisationen og dét, der er vigtigt for borgeren. Resultatet er altid en kontra-produktiv effekt i forhold til kundernes behov, og her opstår det klassiske trade-off: Når aktivitetsmålingen viser forbedringer, opleves kvaliteten af servicen som forringet.

For hospitalerne og 1813 kan dette virke som en gordisk knude, men der findes et alternativ. Hvis man tager et dobblet-loop perspektiv på aktiviteten, og prøver at forstå årsagen til aktiviteten, så vil man lære, at noget aktivitet er direkte værdiskabende ifht. til formål fra borgernes perspektiv, og noget er ikke værdiskabende. Nogle telefonopkald er fra borgere, der trækker værdi i forhold til formål, og andre er opkald, der er en konsekvens af noget, man ikke har gjort eller ikke gjort rigtigt fra borgerens perspektiv. Problemet, som serviceorganisationen burde fokusere på at løse er: hvordan kan man tage en værdiskabende efterspørgsel fra borgeren og så kun udføre værdiskabende arbejde – fra borgerens perspektiv. Hvis man begynder at designe og lede ud fra viden om, hvilken aktivitet, der skaber værdi for borgerne i forhold til formål, så designer man automatisk spildet ud. Resultatet bliver i sidste ende, at kvaliteten af kundeoplevelsen forbedres, samtidig med, at omkostningerne falder – højere kvalitet til lavere omkostninger.